漢方問診カード
平成 年 月 日 紹介者 様
氏 名 |
男 女 |
住所〒 TEL |
||
生年月日：明･大･昭･平 年 月 日 歳 |
||||
職業（具体的に） |
||||
身長 cm・体重 Kg 未婚・既婚 子ども 人 |
||||
今現在、あなたの一番お困りの症状を詳しくお書きください。 その症状は、どのようなときに楽になりますか？ 1､温めると 2､冷やすと 3､寝ていると 4､起きていると 5､お風呂に入ると 6､全く楽にならない 7､その他（ ） その症状はどのようなときに悪くなりますか？ 1､疲労すると 2､冷やすと 3､暑い日 4､曇や雨の日の前日 5､カゼをひくと 6､イライラした時 7､明け方 8､起床時 9､午前中 10､午後 11､夕方ごろ |
||||
発病時期 大・昭・平 年 月ごろ 発病原因 |
病歴 今までかかった大きな病気やけが |
|||
アレルギー 有・無 |
||||
治療中の診断名 その検査値 |
現在服用の薬品名 |
|||
その他気になる症状 |
||||
【下記の項目で、あなたにあてはまるものには全て○印、どちらとも言えないものには△印で囲んでください】
顔 色 |
普通、色白、赤ら顔、赤黒い、浅黒い、青い、青白い、青黒い、黄色い、白い。目や顔がむくむ。 |
血 圧 |
普通、高め、低め、（最高 最低 ）、降圧剤を服用している・いない |
食 欲 |
食欲（ある・普通・ない）食事の量（たくさん食べる・普通・少ない） |
好き嫌い |
水分をよくとる(冷たい飲み物･あたたい飲み物）、甘い、辛い、塩辛い、酸っぱい、油っこい、甘い菓子 魚・肉・野菜、好き嫌いなし、タバコ、お酒（毎日・時々）。 |
口・のど |
朝起きると口が苦い、口が渇く、口がねばる、喉が痛い、がつまる、痰がでる、痰色（透明・白・黄色） |
胃 腸 |
重い、つかえる、ムカムカする、吐きけがある、痛む（食事の前・あと・いつも）、胃潰瘍をやった |
小 便 |
一日 回する。近い・遠い、量が多い・少ない、色がある（黄色い・赤い）小便に勢いがない 夜間 回トイレに起きる。残尿感がある、排尿時に痛む、よく膀胱炎を起こす、糖・タンパクがある |
大 便 |
日に 回する。便秘ぎみ。下痢しやすい、形状（下痢、やわらかい、硬い、コロコロ）。 冷たい物や牛乳で下痢する。たまに下血がある。におい（つよい、あまりしない）よくガスがでる。 |
気分性質 |
神経症ぎみ、クヨクヨしがち、怒りっぽい、よくイライラする、よく落ち込む、よく不安になる、 気が短い、気が長い、楽天的。 |
睡 眠 |
不眠である、寝つきが悪い、よく目をさます、夢を毎日見る、 日中でも眠くなる、食後眠くなる 次の日に疲れがのこる、つかれると寝汗をかく |
疲 労 |
疲れがでやすい、足腰が弱くなった、疲れが腰にくる、疲れが目にくる、空腹時は動けない 立ちくらみやめまいがある。よくカゼをひく。 |
手 足 |
冬場は冷える（手・足）、むくみやすい（手・足）、痛みがある（手・足・ヒザ）、物につまずきやすい |
皮 ふ |
乾燥しやすい、カカトが割れる、あぶら症である、アトピーがある、ジンマシンがでる、かゆみがある |
目 |
疲れやすい、目がかわく、視力がおちた、よく充血する、よく涙がでる、かすむ |
頭 |
よく頭痛がある（全体が・一部が（前・後ろ・右・左））、頭が重い、頭がボーっとする、よくのぼせる よくめまいを起こす（グルグル型、フワフワ型） |
耳 鼻 |
耳鳴りがある（高い音・低い音）音が聞こえにくい、耳がふさがる。鼻がつまる アレルギー性鼻炎がある（季節の変わりめだけ・慢性的に）、症状：鼻水（サラサラ・ネバネバ） |
肩 |
肩こりがある（右・左）、関節痛、背中がこる、首筋がこる、痛む（どこが： ） |
腰 |
腰がだるい、腰が痛む、腰が冷える、重い |
ム ネ |
息が切れやすい、息苦しい、胸が痛む、胸がつかえる感じがする、心：動悸する、脈がとぶ |
婦人科 |
周期 日、不順にくる（はやまる・遅れる・ ヶ月に一度くる）、月経期間（長い・短い・ 日） 年前に閉経、生理痛（特にどこが： ）、おりものがある（多い・少ない・黄色） |
